Formulario de consentimiento de telemedicina

PROPÓSITO: El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta de telemedicina con nuestro médico.

NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELEMEDICINA: La telemedicina implica el uso de audio, video u otras comunicaciones electrónicas para interactuar con usted, consultar con su proveedor de atención médica y/o revisar su información médica con el propósito de diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación. Durante la consulta de telemedicina,

1. Se discutirán detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas con otros profesionales de la salud mediante el uso de tecnología interactiva de video, audio y telecomunicaciones.
2. Es posible que se le realice un examen físico
3. Un técnico no médico puede estar presente en el estudio de telemedicina para ayudar en la transmisión del video
4. Es posible que se tomen grabaciones de video, audio y/o fotografías de usted durante el procedimiento o servicio.

RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS: Los beneficios de la telemedicina incluyen el acceso a especialistas médicos e información y educación médica adicional sin tener que viajar fuera de su comunidad de atención médica local. Un riesgo potencial de la telemedicina es que, debido a su condición médica específica o debido a problemas técnicos, aún puede ser necesaria una consulta presencial después de la cita de telemedicina. Además, en circunstancias excepcionales, los protocolos de seguridad podrían fallar y causar una violación de la privacidad del paciente. La alternativa a la consulta de telemedicina es una visita presencial con un médico.

DERECHOS DEL PACIENTE:

Las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPPA), también se aplican a la telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se registran y almacenan. No se debe divulgar ninguna imagen o información identificable del paciente de la consulta de telemedicina a investigadores u otras entidades sin su consentimiento.  Tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro;Tengo derecho a inspeccionar toda la información obtenida y registrada en el curso de una interacción de telemedicina y puedo recibir copias de esta información por una tarifa razonable.

Al firmar este formulario, comprendo lo siguiente:

1. Entiendo que pueden surgir dificultades técnicas antes o durante las sesiones de telesalud y que mi cita no puede iniciarse o finalizar como estaba previsto.
2. Entiendo que mis registros médicos en telesalud se pueden conservar para una evaluación, análisis y documentación adicionales, y en todos estos casos, mi información se mantendrá privada.
3. Entiendo que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros profesionales médicos que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado. 
4. Entiendo que puedo esperar los beneficios previstos del uso de la telemedicina en mi atención, pero que no se pueden garantizar ni asegurar resultados.
5. Entiendo que otras personas además de mi equipo de atención clínica o proveedores de consultoría también pueden estar presentes y tener acceso a mi información para la sesión de telesalud/telemedicina. Esto es para que puedan operar o reparar el equipo de video o audio utilizado. Estas personas cumplirán con las políticas de privacidad y seguridad aplicables.

"sin marcar" Por la presente autorizo ​​a Health Care Services a utilizar la plataforma de práctica de telesalud para la telecomunicación con el fin de evaluar, evaluar y diagnosticar mi condición médica.

"sin marcar" He leído y comprendido la información proporcionada anteriormente sobre la telemedicina, la he discutido con mi médico o los asistentes que se designen y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de la telemedicina en mi atención médica. Entiendo que este consentimiento informado pasará a formar parte de mi historial médico.